Отзыв согласия на обработку ПДн

Обществу с ограниченной ответственностью «КИБЕР СЕРВИС»
123022, г. Москва ул. Большая Декабрьская,
дом 13, пом. 1, комн.5Б
от
_____________________________________________________________________________

(ФИО)

пожалуйста, укажите Ваши идентификаторы (как мы можем Вас узнать), например:
адрес ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
паспорт серия ______ № ________________
адрес электронной почты _______________
номер телефона ______________________
(не обязательно указывать все данные, достаточно тех, которые мы точно о Вас обрабатываем)

Дата: ____ ________________ 202__

ОТЗЫВ СОГЛАСИЯ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я, ________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________________________.

(в каких правоотношениях вы состоите с компанией. Например: получаю от вас рекламу)

Отзываю у Общества с ограниченной ответственностью «Кибер Сервис» согласие на обработку моих персональных данных.

____________________

(подпись)

_____________________________________________________

(расшифровка подписи, заполняется от руки)